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Enero
Febrero
Marzo
Abril
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Año
2009
2010
INFORMACION NECESARIA PARA LA ACTIVACION DE ESTE BENEFICIO
(Si debe modificar datos de domicilio y teléfono ,con respecto a los contenidos en la póliza,modifiquelos ahora)
Dirección:
Teléfono/Celular:
Comuna:
e-mail:
DATOS DE LOS INSCRITOS
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
RUT
Fecha Nac.
Isapre
Titular
Benef.
Benef.
Benef.
Benef.
Benef.
(*) La información contenida en este formulario es la base para hacer uso del beneficio de accidente costo cero en urgencias de Clínica Santa Maria.
PARA HACER USO DE ESTE BENEFICIO DEBE CONCURRIR A LA UNIDAD DE URGENCIAS DE CONVENIO ESCOLAR EN AVENIDA SANTA MARIA 0500.
(**) Valido solo para asegurados con poliza vigente de seguro salud total.
Recover se reserva el derecho de validar esta informacion antes de activar el beneficio
Esperamos que este nuevo BENEFICIO sea una gran ayuda para Ud. y le recordamos que cualquier consulta sobre su Seguro Salud Total o sobre este BENEFICIO puede realizarla al telefono 913 36 86 a via e-mail a saludtotal.recover@csm.cl